为贯彻落实《国务院关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》和《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》精神,不断提升医疗救助制度托底保障能力,进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度,景德镇市人民政府印发了《景德镇市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》,旨在聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

一、哪些人可以享受医疗救助

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员:

(一)一类人员:特困人员、孤儿。

(二)二类人员:低保对象、返贫致贫人口。

(三)三类人员:纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口)、低保边缘家庭人口。

(四)四类人员:因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

符合上述四个类别人员条件的“六类对象”(残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员)和“两类人员”(尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵)享受医疗救助待遇。不符合条件的“六类对象”和“两类人员”按照相关规定执行。

二、如何夯实三重制度保障

(一)落实困难群众依法参加基本医疗保险。对个人缴费确有困难的群众分别给予全额资助或定额资助。定额资助标准按照省人民政府的规定执行。

1.对特困人员、孤儿给予全额资助;

2.对低保对象给予定额资助;对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。

3.“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

(二)落实大病保险对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口的倾斜支付政策。大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点至65%、取消年度最高支付限额,发挥大病保险减负保障功能;

(三)落实医疗救助政策,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施医疗救助,发挥医疗救助托底保障功能。

三、医疗救助如何托底保障

(一)明确救助费用保障范围。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。政策范围内个人自付费用包括:基本医保和大病保险起付线、先行自付、按比例自付及基本医保和大病保险封顶线以上政策范围内个人自付部分,含目录范围内超限价部分,双通道药品患者定额付费部分等。

(二)明确救助类别。

1.普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助,不设起付线和年度救助限额,政策范围内个人自付部分按100%予以救助。

2.门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊医疗救助。

(1)对一类人员中的Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病患者门慢医疗费用政策范围内个人自付部分,不设起付线和年度救助限额,按100%予以救助。

(2)对二类人员中的Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病患者门慢医疗费用政策范围内个人自付部分,不设起付线,按其对应的住院救助比例予以救助,与住院救助共用年度救助限额。

(3)对三类人员和四类人员中的Ⅰ类门诊特殊慢性病患者门慢医疗费用政策范围内个人自付部分,按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助,与住院救助共用年度救助限额。

3.明确住院救助。

(1)一类人员不设起付标准和年度救助限额,按100%予以救助。

(2)二类人员不设起付标准,按75%予以救助,年度最高救助限额为5万元。

(3)三类人员年度救助起付标准为3500元,按65%予以救助,年度最高救助限额为3万元。

(4)四类人员年度救助起付标准为8500元,按60%予以救助,年度最高救助限额为2万元。

(5)三类人员和四类人员的年度救助起付标准将综合考虑我市经济社会发展水平、人民健康需求和医疗救助基金支撑能力等因素,根据我市上一年度城乡居民人均可支配收入水平,适时进行动态调整。

(四)明确倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后,政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。

(1)二类人员经三重制度支付后的倾斜救助起付标准为8500元,按60%予以救助,年度最高倾斜救助限额为2万元。

(2)三类人员经三重制度支付后的倾斜救助起付标准为15000元(含住院救助起付标准3500元),按55%予以救助,年度最高倾斜救助限额为1万元。

(3)四类人员经三重制度支付后的倾斜救助起付标准为20000元(含住院救助起付标准8500元),按50%予以救助,年度最高倾斜救助限额为0.5万元。

(4)救助对象年度倾斜救助起付标准、救助比例和救助限额将综合考虑我市经济社会发展水平、人民健康需求和医疗救助基金支撑能力等因素,适时进行动态调整。

四、医疗救助待遇享受如何实现

(一)积极推进“一站式”直接结算。将门诊、住院救助纳入定点医疗机构“一站式”直接结算,为救助对象实现基本医保、大病保险和医疗救助三重制度的“一站式”同步结算,切实减轻救助对象医疗费用负担。

(二)提高零星报销结算和申请倾斜救助服务效能。由村委会(居委会)或乡镇人民政府(街道办事处)直接受理零星报销和倾斜救助申请材料报医保经办机构,并在25个工作日内完成报销结算业务,申请人只跑一次。

五、什么时候开始实施

本细则自2022年10月1日起执行。